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Rigaer Str. 8, 10247 Berlin-Friedrichshain 030 82717118
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Anamnesebogen

Damit wir uns beim ersten Termin auf das Gespräch konzentrieren können, füllen Sie diesen Bogen gerne vorab aus.

Ihre Angaben werden als passwortgeschütztes PDF übermittelt. Nur die Praxis kennt das Öffnen-Passwort. Details siehe Datenschutzerklärung.

Bei akuten Beschwerden füllen Sie bitte kein Formular aus, sondern rufen Sie uns direkt an: 030 82717118.

Herzlichen Willkommen in unserer Praxis. Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche/Probleme unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

1. Persönliche Daten

pflichtversichert:
Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes?

2. Allgemeine Gesundheitsanamnese

Bestehen oder bestanden bei Ihnen folgende Erkrankungen bzw. gesundheitliche Besonderheiten?

3. Operationen und Krankenhausaufenthalte

4. Medikamente und Allergien

Regelmäßige Medikamente?
Blutverdünner?
Bisphosphonate / Denosumab?
Kortison / Immunsuppressiva?
Antibiotika-Prophylaxe erforderlich?
Medikamentenallergie?
Latexallergie?
Lokalanästhetika nicht vertragen?
Allergiepass vorhanden?
Sonstige Allergie?

5. Zahnmedizinische Anamnese

6. Behandlungswünsche / Beratung

7. Gewohnheiten und Mundhygiene

Rauchen:
E-Zigarette / Vaping:
Alkohol:
Zähneknirschen / Pressen:
Zwischenraumpflege:

8. Ergänzende Angaben

9. Bestätigung

Ich bestätige, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich werde die Praxis über wesentliche Änderungen meines Gesundheitszustandes, meiner Medikation oder neu aufgetretene Allergien informieren.

Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Um unnötige Kosten zu vermeiden, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

Ich erkläre hiermit, dass ich für eine konsequente, systematische Behandlung mit einer langfristigen Absicherung des Behandlungsresultates in das Wiederbestellsystem (Recall) der Praxis aufgenommen werden will.

Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass zur Verwaltungsentlastung der Praxis eine jeweils durch Kostenvereinbarung angezeigte Rechnungserstellung durch ein zahnärztliches Rechenzentrum abgewickelt werden darf. Ich habe dazu das entsprechende Formular "Patienteninformation zur Abrechnung (DZR)" gelesen.

Ich willige ein, dass zur Erhebung der klinischen Situation und zur Dokumentation meiner Behandlung Fotos gemacht werden, die im Rahmen von wissenschaftlichen Vorträgen und Veröffentlichungen genutzt werden können.

Wir möchten darauf hinweisen, dass einige Leistungen auch von unserem eigenen Labor erbracht werden. Hierbei achten wir bei der Rechnungserstellung auf absolute Transparenz, und es entstehen garantiert keine Zusatzkosten gegenüber dem Einsatz von Fremdlaboren. Die Entscheidung, welches Labor im Einzelfall zum Einsatz kommt, wird ausschließlich nach medizinischen und durch die Behandlung vorgegebenen Kriterien mit Ihnen gemeinsam getroffen.

Mit gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.